• יו"ר: פרופ' יוחאי אדיר
  • מזכיר ונציג ישראל ב-ERS: ד"ר אמיר בר שי
  • גזברית: ד"ר דניאל בן דיין
  • חברת ועד, עורכת האתר: ד"ר מיכל שטיינברג
  • חבר ועד: ד"ר דרור רוזנגרטן
אסתמה

שילוב פורמוטרול ובודסונייד כטיפול אחזקה והקלה אל מול שילוב של אינהלציות אחזקה לאסתמה כרונית במבוגרים ובילדים

הגמישות בשימוש בסטרואידים המאפיינת את טיפול הSiT תורמת ליעילות גבוהה יותר בהשוואה למשאפים במינון קבוע ומלווה גם במינון כולל נמוך יותר של סטרואידים

אסתמה (צילום: אילוסטרציה)
אסתמה (צילום: אילוסטרציה)

רקע
אסתמה מתאפיינת בדלקת כרונית של דרכי האוויר והתלקחויות חוזרות עם צפצופים , קוצר נשימה ושיעול. הטיפול בסטרואידים בשאיפה ומרחיבי סימפונות נותן לרוב שליטה טובה בסימפטומים, מניעה של תחלואה נוספת ותמותה ושיפור איכות חיים. קיימים מספר שילובים של סטרואידים ומרחיבי סימפונות מסוג beta-2 אגוניסטים (קצרי וארוכי טווח) במשאף יחיד לשימוש פעם או פעמיים ביום, בנוסף למשאף נפרד להקלת סימפטומים בעת הצורך (למטופלים המדורגים כשלב 3 ומעלה לפי הקווים המנחים GINA) .

בודסונייד/פורמוטרול מאושר לשימוש כטיפול אחזקה והקלה במשאף יחיד (SiT Therapy). טיפול זה יכול להינתן במינון נמוך משילובים אחרים הודות לתוספת הסטרואידים שבו, הניתנים כטיפול הקלה. לא ברור אם טיפול זה משפר את ההיענות לטיפול ובכך מוריד שיעור סימפטומים והתלקחויות או מעלה שיעור תופעות לוואי בשל הסטרואידים.

מטרות
להעריך את היעילות והבטיחות של בודסונייד/פורמוטרול במשאף יחיד בשימוש לאחזקה ולהקלה באסתמה  (SiT) בהשוואה לטיפול באמצעות משאפים משולבים במינון גבוה לאחזקה (פלוטיקזון/סלמטרול או בודסונייד/פורמוטרול) בצירוף משאפי Beta-2 אגוניסטים מהירי פעולה להקלה של סימפטומים.

שיטות
בוצעה סקירה של ה-Cochrane Airways Group Specialised Register of trials, מאגרי ניסויים קליניים באינטרנט ואתרים של חברות תרופות. החיפוש העדכני ביותר הושלם בנובמבר 2013. קריטריונים להכללה היו מחקרים אקראיים מבוקרים, הכוללים קבוצות במקביל באורך מינימלי של 12 שבועות. המחקרים נכללו אם השוו טיפול אחזקה והקלה (SiT) אל מול שילוב של משאפים במינון אחזקתי גבוה יותר של סטרואידים מאשר שניתן בזרוע ה-SiT (פלוטיקזון/סלמטרול או בודסונייד/פורמוטרול).

תוצאות מרכזיות כללו שיעור החמרות שדרשו אשפוז, שיעור החמרות שנזקקו לטיפול בסטרואידים פומיים ושיעור תופעות לוואי משמעותיות (כולל תמותה).

תוצאות:
4 מחקרים שכללו 9,130 מטופלים עם אסתמה נכללו. שניים היו מחקרים כפולי-סמיות שארכו 6 חודשים ושניים ארכו 12 חודשים והיו גלויי תוויות. לא נכללו ילדים מתחת גיל 12 שנים. המחקרים כללו יותר גברים מאשר נשים. גיל ממוצע נע בין 38-45 , ורמת הבסיס הממוצעת של מינון הסטרואידים (אקווילנטי לבקלומטזון נשאף) היתה 636-888 מיקרוגרם. ממוצע 1-FEV אחוז מצפי בפתיחה נע בין 70-73 אחוזים בשלושה מחקרים ל-96% באחרון. כל המחקרים מומנו על ידי "אסטרה זנקה" והיו נקיים, באופן עקרוני, מהטיות מתודולוגיות.

כמות הסטרואידים שנלקחו בשאיפה, כולל שאיפות שנלקחו להקלת סימפטומים, היתה נמוכה באופן עקבי בקבוצת ה-SiT לעומת קבוצות ההשוואה.

מידע נפרד על אודות שיעור ההחמרות שהובילו לאשפוז, ביקורים בחדר מיון או לטיפול בסטרואידים פומיים לא היה זמין. בהשוואה למטופלים עם משאפים במינון קבוע גבוה יותר של סטרואידים, המטופלים ב SiT חוו פחות החמרות שהצריכו אשפוז או ביקור בחדר מיון (יחס סיכויים 0.72, 95% רווח סמך 0.57- 0.90; I בריבוע = 0% , p= 0.66 ), ופחות החמרות שהצריכו טיפול בסטרואידים פומיים (יחס סיכויים של 0.75, 95% רווח סמך 0.65-0.87 ; I בריבוע = 0% , P= 0.82). מידע זה מיתרגם למטופל אחד פחות אשר אושפז או ביקר במיון (95% רווח סמך 0-2) ושני מטופלים פחות שנזקקו לטיפול בסטרואידים פומיים (95% רווח סמך 1-3)

בהשוואה לטיפול משולב קבוע מינון ובנוסף בטא אגוניסט קצר טווח (SABA כטיפול הקלה לכל 100 מטופלים על פני 8 חודשים), לא נצפתה הטרוגניות סטטיסטית לגבי אף אחת מהתוצאות, והראיות דורגו כבעלות איכות גבוהה.

לא ניתן היה לשלול כי SiT הוביל לעלייה בשיעור תופעות לוואי משמעותיות (יחס סיכויים של 0.92 , 95% רווח סמך 0.74-1.13; I בריבוע = 0%, p= 0.98 , ראיה באיכות בינונית).

לא ניתן היה לקבוע אם SiT הוביל לשיפור במספר תוצאות משניות (PEF בבוקר וערב, שימוש בתרופות הצלה, שיפור בסימפטומים) ובתוצאות בהן כן היתה מובהקות סטטיסטית , גודל האפקט לא נחשב משמעותי קלינית (FEV1 לפני טיפול, יקיצות ליליות ואיכות חיים).

מסקנות:
SiT מוריד את ההתלקחויות המצריכות מתן סטרואידים פומיים, ביקורים בחדר מיון ואשפוזים, בהשוואה לטיפול במשאפים משולבים במינון קבוע לאחזקה (פלוטיקזון/סלמטרול או בודסונייד/פורמוטרול) עם משאפי Beta-2 אגוניסטים מהירי פעולה להקלה של סימפטומים. אין עדות ברורה לעלייה בשיעור תופעות לוואי משמעותיות. כמות הסטרואידים שנלקחו בשאיפה, כולל שאיפות שנלקחו להקלת סימפטומים, היתה נמוכה באופן עקבי בקבוצת ה-SiT לעומת קבוצות ההשוואה. תוצאות אלו מרמזות, כי הגמישות בשימוש בסטרואידים המאפיינת את טיפול ה-SiT תורמת ליעילות גבוהה יותר בהשוואה למשאפים במינון קבוע. מידע על אודות אשפוזים בלבד לא היה בנמצא. לא נמצאו מחקרים העונים לשאלה זו בילדים צעירים מגיל 12 שנים.

מקור:
Cochrane Database Syst Rev.  Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus current best practice (including inhaled steroid maintenance), for chronic asthma in adults and children.

נושאים קשורים:  אסתמה,  סטרואידים,  משאפים במינון קבוע,  טיפול אחזקתי,  טיפול הקלה,  Beta-2,  מחקרים
תגובות